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急性心肌梗死尤其是ST段抬高心肌梗死最严重的并发症是急性梗死组织撕裂或破裂，最常发生在心肌梗死后的第一周内，包括心室游离壁破裂（FWR）、室间隔破裂（VSR）和乳头肌断裂（PMR）等。
1心室游离壁破裂（FWR）
常根据发病特征进行临床分型：
1）猝死型：突发严重心脏压塞和电机械分离，多于1小时内死亡；
2）不稳定型：超声心动图发现中到大量心包积液，心脏压塞症状明显，伴发血流动力学不稳定，常需心包穿刺、急诊手术等；
3）稳定型（亚临床型）：超声心动图发现中到大量心包积液，心脏压塞症状不明显，血流动力学稳定。
诊断与评估
左心室游离壁破裂常常导致心包积血和心包压塞而死亡，亚急性破裂常伴有恶心、低血压等症状，紧急行床旁心脏超声检查，对判断破裂部位和范围有重要的指导意义。
经胸超声心动图（TTE）可能显示心包积液、心包填塞及心外膜血块等情况（图1）。
图1.超声心动图可见心包积液
心脏CT或磁共振成像为次选，如果患者情况稳定，CT与MRI也可帮助明确FWR的存在和位置。
此外，通过左心室造影可查看有无持续渗出、室壁瘤形成等情况。
治疗FWR的初始治疗与急性心包压塞处理相同。应尽快行心包穿刺引流或心包切开等措施，但如果心包间隙主要含有血栓，那么心包引流作用有限。另外心包积血的存在高度支持FWR的诊断。
患者若持续性低血压，可以通过主动脉内气囊反搏（IABP）或体外膜氧合（ECMO）的机械支持来维持手术过渡阶段血流动力学的稳定。
手术是FWR的最终治疗方法，目的是在保持心室几何形状的同时闭合撕裂，防止假性动脉瘤的复发。
2室间隔破裂（VSR）
VSR常发生于初次心肌梗死的患者，年龄多在65岁以上，多发生在前间壁心肌梗死情况。
室间隔破裂穿孔大小从数毫米至几十毫米不等，VSR最初导致左向右分流，右心室容量超负荷，随后左心房和左心室容量超负荷。分流的方向和程度取决于左、右心室功能以及肺和体循环阻力。
诊断评估
主要临床表现为突然出现的低血压、急性右心衰竭和新出现的全收缩期杂音（常伴有收缩期震颤）；也可表现为持续性胸闷，同时出现呼吸困难、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的临床表现。
根据临床表现有时很难鉴别乳头肌或腱索断裂和室间隔穿孔，需要借助其他辅助检查来明确诊断。
经胸超声心动图（TTE）通常是首选的检查，足以确定室间隔穿孔位置、区域、大小、分流的方向等情况（图2）。
图2.经胸超声心动图可清楚看到室间隔穿孔位置、大小及分流情况
如果TTE显示的图像不理想，则可进行经食管超声心动图（图3）。
图3.经食道超声心动图
如果在冠状动脉造影时怀疑室间隔缺损，可同时行左心室造影，显示造影剂从左向右分流，也可明确室间隔缺损。
治疗目前室间隔穿孔治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗、经皮室间隔破裂伞型封堵术治疗。
内科保守治疗主要有主动脉内球囊反搏、强心、利尿、扩张外周血管。
应用主动脉内球囊反搏后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血流动力学进一步改善，为手术治疗赢得时间。
外科修补室间隔破裂口是目前最有效的治疗方法。目前认为治疗时机最好在急性心肌梗死后2～6周，患者血流动力学相对平稳，室间隔穿孔周围组织瘢痕形成，且能耐受平卧2h以上。
当室间隔穿孔面积较大导致血流动力学进行性不可逆恶化时，急诊手术是唯一有效的治疗方法。
ACC/AHA对于急性心肌梗死治疗的最新建议是应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况怎样。
3乳头肌断裂（PMR）
乳头肌腱索断裂或部分/全部乳头肌断裂少见，两者均引起瓣膜反流和急性心功能不全。
下壁心肌梗死可导致中后乳头肌断裂，前侧壁心肌梗死一般导致前侧乳头肌断裂。
右心室乳头肌断裂更少见，常常引起大量三尖瓣反流和右心功能不全。与其他机械并发症一样，PMR通常发生在心肌梗后的7天内。
诊断评估
急性肺水肿是PMR最常见的表现，患者胸闷、憋喘症状常进行性加重，并迅速发生严重心力衰竭或心源性休克。
乳头肌头部完全性断裂可造成严重的二尖瓣反流，产生响亮的全收缩期杂音，通常心尖部最响亮并放射至腋部。
心脏超声可明确诊断，临床上有可疑乳头肌或腱索断裂者应迅速进行超声检查。
PMR的结果可以在经胸超声心动图上看到，收缩期左房内出现断裂残端及瓣膜漂浮活动回声，舒张期消失。受损的二尖瓣叶呈「连枷样」或「挥鞭样」运动，收缩期瓣尖指向左房，舒张期瓣叶返回左室，瓣尖指向室间隔。二尖瓣前后叶对位、对合不良，左房、左室扩大（图4）。
图4.经胸超声心动图可见乳头肌断裂治疗急性处理包括急性肺水肿的治疗（必要的无创通气或气管插管）。血管扩张剂和减少后负荷对症处理有助于减少二尖瓣返流。
然而，仅靠内科治疗的死亡率接近50%，一般建议早期手术。
二尖瓣置换术是最常见的手术。另外在某些情况下也可进行乳头肌修复。
专家 点 评临床上对于急性心梗患者，一周内至少每天查房的时候要做到认真听诊，及时发现室间隔穿孔，有条件的话可以每天床头做一次心脏彩超，做到及时发现，及时处理，以改善患者晚期临床预后。
点评专家：李元十主任医师哈尔滨医科大学附属第一医院
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图：站酷海洛
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